Inschrijvingsformulier examen theorie

TAB: naar het volgende veld, SHIFT-TAB: naar het vorige veld, RETURN: verzenden (= klikken op de 'Verzenden' knop)

1. PERSONALIA:

achternaam	voornaam
geboortedatum	(dd-mm-jjjj) Wanneer uw naam en geboortedatum worden teruggevonden in onze historiek zullen de rest van de onderstaande gegevens automatisch ingevuld worden. Gelieve de onderstaande gegevens dan te controleren en eventueel aan te passen.
straat	nummer bus
postnummer	gemeente
land	taal geslacht
telefoon	gsm
e-mail

2. OPLEIDING & EXAMEN:

cursus gevolgd te

periode jaar

schrijft in voor

een examen Kustvaart 1
een volledig herexamen Kustvaart 1
een gedeeltelijk herexamen Kustvaart 1:
blok 1 blok 2 blok 3 blok 4
een examen Kustvaart 2
een volledig herexamen Kustvaart 2
een gedeeltelijk herexamen Kustvaart 2:
blok 1 blok 2 blok 3 blok 4

Dit examen gaat door op 04-02-2012 in Technisch instituut Don Bosco - Kortrijkse Steenweg 1025 - 9051 Sint Denijs Westrem - Het examen is van 13u30 tot 17u30.

3. VERSTUREN:

dit examen is	Aansluitend op een cursus theorie. De kostprijs bedraagt € 0. NIET aansluitend op een cursus theorie. Ik schrijf hiervoor het bedrag van € 12,50 over op rekening: 474-1099189-22 Vlaamse Zeezeilschool VVW Nieuwpoort vzw NIEUWPOORT
	datum: 05-02-2012 Druk dit formulier af Klik op deze knop om de bovenstaande gegevens effectief te versturen